¿Con qué fin se ha puesto en marcha esta Unidad para el tratamiento de las fracturas por fragilidad? ¿Qué demanda actual persigue cubrir?

Las fracturas por fragilidad, son aquellas que se producen cuando el hueso es más frágil de lo establecido como normal, siendo su causa más frecuente aunque no la única la osteoporosis. Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro progresivo de la cantidad y de la calidad del hueso y trae consigo un aumento del número de fracturas. Estas se localizan con mayor frecuencia en los cuerpos vertebrales, la muñeca y la cadera, aunque pueden localizarse en cualquier otro hueso del organismo. La incidencia de estas fracturas es elevada, siendo en la actualidad un importante problema socio-sanitario, que debido al incremento de la esperanza de vida de la población, será todavía mayor en el futuro. Algunos estudios estiman que en el año 2.050 la población mayor de 65 años, pasará de 323 millones a 1,6 billones. Esto traerá por ejemplo, un aumento de la fractura de cadera que llegará a afectar a 6,3 millones de personas.
Además sabemos que la presencia de una fractura osteoporótica, es un importante factor predictivo de nuevas fracturas. Así una de cada 5 mujeres postmenopáusicas con una fractura vertebral sufrirá una nueva fractura vertebral en el primer año y una de cada 4 mujeres postmenopáusicas con una fractura vertebral sufrirá una nueva fractura osteoporótica en ese primer año.
Las fracturas vertebrales y de cadera se asocian con un incremento de la morbilidad (invalidez y recuperación funcional) y mortalidad, que es similar al de otras enfermedades como son los accidentes cerebro vasculares y el infarto agudo de miocardio.
En nuestros días y a pesar de estos datos, existe un infradiagnóstico de las fracturas vertebrales que trae consigo un infratratamiento de esta enfermedad.
Otro importante aspecto a tener en cuenta en este tipo de fracturas, es la mayor probabilidad de complicaciones. Tratándose de un hueso frágil, la consolidación o curación de la fractura puede estar enlentecida, necesitando un mayor número de días y por tanto con una mayor posibilidad de complicaciones, no solo las relacionadas con este proceso de curación, sino también aquellas complicaciones relacionadas con los tiempos de inmovilización y descarga, mayor dolor y necesidad de reintervenciones. Todo ello genera un mayor grado de discapacidad y dependencia.
Por este motivo, esta Unidad pretende realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, independientemente de la causa que ha provocado esta situación.

¿Cuáles son sus objetivos terapéuticos?

El principal objetivo de esta Unidad es diagnosticar y tratar a pacientes con fracturas por fragilidad y/o osteoporóticas, con la idea de prevenir la progresión de la enfermedad, mejorando la calidad de vida del paciente, mediante medidas preventivas, higiénico-dietéticas y terapéuticas. También se realizará una evaluación de la calidad del hueso en aquellos casos en que se solicite. En este sentido podría ser de gran ayuda, conocer estos datos antes de someter a determinado tipo de pacientes a algunas intervenciones quirúrgicas. Una vez evaluados estos pacientes, tendrán su correspondiente informe clínico para ser entregado al médico solicitante de esta evaluación con las recomendaciones realizadas, independientemente de que precisen revisiones o no en la Unidad. Por tanto, podríamos decir que en estos casos se trata de una Unidad con un carácter consultor.

¿A qué tipo de pacientes va dirigida? ¿En qué casos resultará más beneficioso ser atendido en esta unidad?

A todos aquellos pacientes que precisen de esta evaluación. No existe una edad límite, puesto que existen enfermedades que debilitan el hueso en todas las edades, como por ejemplo la osteogénesis imperfecta, aunque el mayor volumen de pacientes será el paciente osteoporótico con o sin fractura. Los ejemplos más clásicos, son las fracturas vertebrales, de muñeca, de cadera, etc., pacientes con enfermedades renales, endocrino-metabólicas, reumáticas, oncológicas, trastornos digestivos (malabsorción), pacientes en tratamiento con determinados fármacos, etc.
Resultará más beneficioso en aquellos pacientes con una primera fractura en los cuales realizar una intervención terapéutica tiene el potencial de reducir a la mitad la incidencia de fracturas, incluyendo la fractura de cadera, por supuesto dependiendo de la adherencia al tratamiento. En estos pacientes múltiples estudios económicos han demostrado que este tipo de intervenciones son coste-efectivas.

¿Con qué recursos humanos cuenta?

De momento y hasta que empiece su normal funcionamiento, contará con un médico y una enfermera, además de contar con la ayuda de todos los profesionales y la infraestructura del grupo HM Hospitales.

¿Y técnicos/terapéuticos?

El grupo HM Hospitales, ofrece una amplia posibilidad de medios técnicos para el estudio de estos pacientes, desde su laboratorio para la realización de las más complejas determinaciones, diferentes métodos de diagnóstico por imagen, densitómetro y la colaboración de los diferentes departamentos médicos.
En cuanto al tratamiento de estos pacientes, actualmente existen grandes avances. No debemos olvidar la importancia de la prevención en esta enfermedad evitando los factores de riesgo modificables, como el tabaquismo y vida sedentaria, recomendando la realización de ejercicios encaminados a lograr un mejor balance muscular, evitando así las caídas y una dieta adecuada. Tenemos en la actualidad un amplio arsenal terapéutico, desde los fármacos antirresortivos clásicos y anticuerpos monoclonales, hasta los fármacos anabólicos, sin olvidar que en determinadas ocasiones será necesario aconsejar la realización de alguna técnica quirúrgica.

¿Cuáles son las características de la unidad que la diferencian de otros servicios dedicados a esta patología (si existen…); es decir, ¿cuál es su valor añadido?

Este tipo de Unidades son una realidad en otros países, debido a la importancia que se concede a la prevención de las fracturas. En la actualidad en España, estos pacientes se atienden de manera dispersa en diferentes consultas como son atención primaria, traumatología, reumatología, rehabilitación, ginecología, endocrinología y medicina interna, entre otras. La complejidad del manejo de estos pacientes que sufren dolor crónico y un alto grado de discapacidad y dependencia, que en ocasiones pueden precisar nuevos tratamientos quirúrgicos, hace que sea necesaria una evaluación global y al más alto nivel. Y es en este punto donde este tipo de Unidades tiene su mayor importancia.

¿Qué relación tendrá con otros servicios del hospital y con el resto de centros de HM Hospitales?

La relación que tendrá con los otros servicios del hospital y de los diferentes centros de HM Hospitales será de una estrecha colaboración, como una Unidad consultora. Como antes he mencionado, los pacientes tendrán su informe correspondiente con la evaluación de su situación clínica y las diferentes recomendaciones de tratamiento, que será de gran ayuda a los médicos que recomienden este servicio a sus pacientes.

¿Cuáles son los principales avances/novedades registrados en esta área de la Medicina en los últimos tiempos? ¿Alguna novedad importante en este ámbito por llegar a corto-medio plazo?

En los últimos tiempos se han producido grandes avances, principalmente en el tratamiento de la osteoporosis y por tanto en la prevención de nuevas fracturas por fragilidad. Hemos pasado de la administración semanal de bifosfonatos, a la administración mensual y a la posibilidad de su administración anual, como ocurre con el ácido zoledrónico. Todo ello encaminado a mejorar la adherencia al tratamiento, que es un serio problema en esta enfermedad y que condiciona muchos de los fracasos terapéuticos.
Pero existe un momento llegado el cual, estos fármacos pierden eficacia y el paciente vuelve a sufrir fracturas e incluso aparecen complicaciones como son las fracturas atípicas de fémur en pacientes en tratamiento con los fármacos antirresortivos, que si bien tienen una baja incidencia, son importantes debido a que requieren una intervención quirúrgica no exenta de morbimortalidad.
Ya contamos con fármacos que poseen una alta eficacia antifractura como el nuevo anticuerpo monoclonal inhibidor del RANKL (denosumab) y el fármaco anabólico (1-34) PTH recombinante humana ó teriparatida que además crea nuevo hueso y mejora la arquitectura ósea. Pero en un futuro no muy lejano aparecerán otros nuevos, como los anticuerpos dirigidos contra la esclerostina y activina, capaces de frenar la resorción ósea y formar nuevo hueso, las moléculas que frenan la acción del osteoclasto, célula destructora del hueso, como los anti-DKK-1.

¿Y los principales retos por alcanzar?

La osteoporosis es una enfermedad silente y no es permisible que se trate una vez aparecen sus complicaciones que son las fracturas. El objetivo ideal sería el de lograr un tratamiento efectivo evitando la aparición de la primera fractura. Es importante concienciar a médicos y pacientes que no se trata de la normal evolución que aparece por efecto de la edad y por tanto, de la necesidad de recibir tratamiento. Para ello es de especial interés la formación médica en este campo. Unidades como esta, ofrecerán la oportunidad de colaboración en programas de formación médica, bien dentro del programa oficial de médicos internos residentes o rotaciones de médicos interesados en el tema. Este es otro objetivo que tendrá esta Unidad, estando abierta a otros compañeros que deseen recibir esta formación.

Y en el plano de la investigación, ¿qué líneas en marcha actualmente cree que tienen más opciones de arrojar resultados positivos en este campo?

Como he dicho al principio, estos pacientes tienen más fracturas por fragilidad con mayor posibilidad de complicaciones, como son los retardos e incluso la falta de la consolidación. Esta es una de las líneas de investigación más atractiva, que incluye los efectos que los fármacos antiosteoporóticos pueden producir sobre ella. Todos estos nuevos fármacos deberían probar la ausencia de efectos negativos en este proceso.
En la actualidad existen ensayos clínicos con fármacos como teriparatida para demostrar su efecto acelerador de la consolidación de las fracturas, que ha sido evidenciado de forma clínica. En esta línea de investigación se encuentran también los anticuerpos antiesclerostina. Si todo ello llegara a confirmarse, en un futuro podríamos tener auténticos fármacos aceleradores de la curación de las fracturas y con ello disminuir la mortalidad asociada a las mismas.

¿Tienen previsto contribuir desde la unidad a estos avances? (con trabajos investigadores…)

Por supuesto que sí. La participación y realización de diferentes ensayos clínicos es otro de los objetivos de esta Unidad. Yo mismo he participado activamente en diferentes ensayos clínicos en este y otros campos, y mantengo una estrecha relación con centros investigadores de primera línea, como son el Center for Musculoskeletal Research perteneciente a la Universidad de Rochester (Nueva York) y el Hospital for Special Surgery de Nueva York. Uno de los primeros estudios podría ser la evaluación de la recuperación funcional después de la fractura de cadera mediante diferentes procedimientos.
Así mismo y dentro del plan de publicaciones de la Unidad, estos resultados se publicarán en revistas médicas, para de esta forma colaborar con la formación de los profesionales.

¿Qué mensajes preventivos debemos hacer llegar a la población?

La importancia de la dieta desde edades tempranas y evitar aquellos factores de riesgo modificables. La realización de ejercicio físico de forma regular, que evita la hipotonía muscular y que ha demostrado incluso en su inicio tardío en personas mayores, mejorar el balance muscular y prevenir caídas, así como realizar controles periódicos de vitamina D que debe mantenerse dentro del rango fisiológico.

Dr. Ángel Oteo Álvaro